D48.1은 '결합조직 및 기타 연조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'에 적용되는 질병코드입니다. 보험에서는 약관에 따라 경계성종양으로 분류됩니다.

그런데 자궁에 생긴 혹을 떼어냈고, 병리진단보고서에 평활근종(Leiomyoma)이라고 적혀 있으면 보험사는 "흔한 자궁근종(D25), 즉 양성종양일 뿐"이라며 경계성종양 수술비를 거절하는 경우가 많습니다.

하지만 주치의가 평활근종증(Leiomyomatosis)으로 진단한 의학적 근거가 있고, 가입한 약관에서 D48.1을 경계성종양으로 정하고 있다면 경계성종양 수술비 청구 가능성을 검토해 볼 수 있습니다.

👉 병리보고서의 진단명 한 줄만 보고 청구를 포기해서는 안 되는 이유입니다.

🩺 1. 자궁근종(평활근종)이란?

자궁근종은 월경을 하는 30~50대 여성에게 흔하게 생기는 자궁 근육층의 종양입니다.

증상이 없는 경우도 많지만, 크기와 위치에 따라 생리량 증가, 부정출혈, 골반 통증 등이 나타나기도 합니다.

자궁 근육은 '평활근'이라는 근육세포로 이루어져 있어서, 자궁근종을 의학적으로는 평활근종(Leiomyoma)이라고 부릅니다. 질병코드는 D25(자궁의 평활근종)이고, 보험에서는 양성종양으로 분류됩니다.

🔬 2. 평활근종과 평활근종증, 무엇이 다를까?

이름은 한 글자 차이지만, 보험에서는 양성종양이냐 경계성종양이냐가 갈리는 차이입니다.

• 🟢 평활근종(Leiomyoma): 평활근 세포가 뭉쳐 생긴, 경계가 분명한 양성 혹 → D25, 형태분류코드 /0(양성)

• 🟠 평활근종증(Leiomyomatosis): 평활근 결절이 여러 곳에 미만성으로 퍼지거나, 혈관 안으로 자라 들어가는(정맥내 평활근종증) 등 퍼지는 양상을 보이는 상태 → D48.1, 형태분류코드 /1(행동양식 불명)

평활근종증은 현미경으로 본 세포 모양이 양성처럼 보이더라도, 재발·확산 가능성 때문에 행동양식 불명(경계성)으로 분류됩니다.

그래서 병리보고서에는 세포 형태를 기준으로 'Leiomyoma'라고 적혀 있어도, 수술 소견과 병변의 분포를 함께 본 주치의는 '평활근종증'으로 진단할 수 있습니다.

👉 즉, 진단명 한 단어보다 병변이 실제로 어떤 양상이었는지가 더 중요합니다.

✅ 3. 실제 사례: 이렇게 받았습니다

50대 여성 고객이 반복되는 부정출혈로 검사를 받은 뒤, 자궁의 평활근 종양을 제거하는 수술을 받았습니다.

퇴원 후 발급받은 진단서에는 평활근종증(D48.1)이 기재되어 있었고, 해당 보험 약관상 경계성종양에 해당해 경계성종양 수술비를 청구했습니다.

그러나 보험사는 병리진단보고서에 평활근종(Leiomyoma, 양성종양)으로 기재되어 있다는 이유로 경계성종양으로 보기 어렵다며 지급을 거절했습니다.

보아는 다음 순서로 진행했습니다.

• 🔍 의무기록 전체 검토: 진단서, 병리진단보고서, 수술기록지, 진료기록을 함께 확인

• 👨‍⚕️ 주치의 진단 근거 확인: 평활근종이 아닌 평활근종증으로 진단한 의학적 근거를 확인

• 🏥 제3의료기관 병리자문: 쟁점을 정확히 담은 질문으로 병리학적 자문을 의뢰해 진단의 적정성을 인정받음

그 결과 경계성종양 수술비 전액을 지급받았습니다.

💰 4. 진단비는 어떨까?

이 고객은 경계성종양 진단비 담보에는 가입되어 있지 않아 수술비만 청구했습니다.

하지만 제3의료기관 병리자문에서 평활근종증 진단이 적정하다는 판단을 받았기 때문에, 경계성종양 진단비에 가입되어 있었다면 진단비도 함께 받을 수 있었던 건입니다.

진단비는 수술비보다 한 단계 더 까다롭습니다. 대부분의 약관이 "병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 등으로 진단"해야 한다는 진단확정 요건을 두고 있기 때문입니다.

그래서 원래 병리보고서가 '평활근종(양성)'이라면 보험사는 진단비를 더 강하게 거절합니다. 이때 병리 전문의의 자문 결과가 진단확정 요건을 보완하는 핵심 근거가 됩니다.

👉 D48.1로 수술비를 청구하는 고객이라면, 경계성종양(유사암) 진단비 담보가 있는지 꼭 함께 확인하세요. 놓치기 쉬운 보험금입니다.

⚖️ 5. 보험사의 의료자문, 동의해야 할까?

"의료자문동의서는 절대 동의하면 안 된다"는 이야기는 이미 많이 알려져 있습니다.

하지만 무조건 동의하거나 거부하기보다, 무엇을 확인하려는 자문인지 먼저 살펴보는 것이 중요합니다.

이번 사례처럼 진단 근거 자체가 쟁점이라면, 제대로 설계된 자문은 오히려 보험금 지급의 근거가 될 수 있습니다.

동의를 검토할 때는 다음을 확인하세요.

• 자문 질문이 실제 쟁점을 정확히 다루는지

• 자문의에게 어떤 의무기록과 병리자료가 제공되는지

• 어느 진료과목(이 사례라면 병리과)에 의뢰하는지

📋 6. 보험금 청구 전 필수 확인사항

자궁 근종 수술 후 D48.1 진단을 받았거나, 경계성종양으로 청구했다가 거절됐다면 다음 자료를 먼저 확인해야 합니다.

1) 조직병리검사 결과지
　Leiomyoma, Leiomyomatosis, uncertain malignant potential 등의 표현을 확인합니다.

2) 진단서와 수술기록지
　진단코드와 최종 병리 결과, 수술 소견(병변의 개수·분포·혈관 침범 여부)이 일치하는지 살펴봅니다.

3) 가입 당시 보험약관
　경계성종양의 정의와 해당 질병코드(D37~D48) 범위를 확인합니다. 수술비뿐 아니라 경계성종양(유사암) 진단비 담보가 있는지, 진단비의 진단확정 요건은 무엇인지도 함께 확인합니다.

4) 보험사의 부지급 사유
　단순히 병리보고서 진단명 때문인지, 의료자문까지 거친 판단인지 서면으로 확인해야 합니다.

📝 7. 마무리

병리보고서에 '평활근종'이라고 적혀 있다고 해서 곧바로 양성종양으로 끝나는 것은 아닙니다.

주치의의 진단 근거와 수술 소견, 가입 약관을 함께 검토하면 경계성종양 수술비는 물론 진단비까지 받을 수 있는 경우가 있습니다.

이미 보험사에서 "병리 결과가 양성이다"라는 이유로 거절했다면, 그 설명만으로 청구를 포기하지 마시기 바랍니다.

💡 설계사님 고객 중 진단서와 병리 결과가 달라 거절된 건이 있다면, 보아손해사정에 검토를 맡겨 주세요. 수술비뿐 아니라 진단비까지 함께 살펴드립니다.

청구인의 입장에서 필요한 의학적·약관상 근거를 함께 살펴드리겠습니다.

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※ 이 글은 한 사례의 처리 과정을 소개한 것입니다. 같은 질병코드라도 병리 소견과 가입 약관에 따라 지급 결과는 달라질 수 있습니다.